I Diretriz de Ressonância e Tomografia Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia
– Sumário Executivo
Introdução
O uso da ressonância magnética e da tomografia computadorizada no diagnóstico das doenças
cardiovasculares apresentou desenvolvimento tecnológico expressivo recente, o que levou a um aumento na utilização destas tecnologias por parte de cardiologistas e médicos envolvidos no manejo de pacientes cardiopatas. Apesar disso, orientações específicas quanto ao seu uso ainda são escassas, limitando-se a Task Force da American Heart Association (AHA) e American College of Cardiology (ACC) sobre a tomografia computadorizada cardiovascular (TCC)por feixe de elétrons na abordagem do escore de cálcio1e pelo Consensus Panel Report envolvendo especialistaseuropeus sobre a utilização da ressonância magnética cardiovascular (RMC)2. Contudo, diretrizes formais da ACC ou AHA ainda não foram publicadas para nenhuma das duas modalidades. Assim, o grupo de estudos em ressonância e tomografia cardiovascular (GERT) da SBC elaborou estas diretrizes baseado em inúmeros trabalhos publicados na área, experiência de especialistas e opinião de cardiologistas de grande reconhecimento científico e que utilizam os métodos com freqüência. O uso diagnóstico da RMC e da TCC é aqui descrito com foco no cardiologista clínico, no contexto de outras modalidades de imagens, levando-se em conta, inclusive, relações de custo-efetividade.
Classificação
Baseado nos aspectos de medicina baseada em evidência3 e como não existe, ainda, uma classificação
dos níveis de indicação para a RMC e TCC ou grandes estudos multicêntricos e randomizados3, optou-se por utilizar a seguinte classificação:
Classe I: fornece informações relevantes e, geralmente, é apropriada; pode ser usada como técnica de imagem de primeira linha; geralmente substanciada por estudos que avaliam sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo e acurácia do método em relação a métodos diagnósticos de referência com literatura consistente e abundante e/ou opiniões concordantes.
Classe II: condições nas quais há evidência conflitante e/ou divergência de opiniões sobre a utilidade/eficácia de determinado procedimento:
IIa: O nível de evidência/opinião é a favor de sua utilização/eficácia.
IIb: A utilização/eficácia é menos estabelecida por evidência/opinião.
Classe III: Situações onde há consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, os
riscos são maiores que os benefícios.
Ressonância Magnética Cardiovascular (RMC)
1. Técnicas de Ressonância Magnética
A ressonância magnética utiliza ondas de radiofreqüência para adquirir informações a partir dos íons de hidrogênio, não utilizando radiação ionizante. Uma vez dentro do aparelho de ressonância, os núcleos dos átomos de hidrogênio se alinham em relação ao campo magnético gerado e são estimulados temporariamente por ondas de radiofreqüência, modificando seu vetor de magnetização e refletindo a energia recebida. Esta é captada por antenas de radiofreqüência e transformada em sinais que compõem a imagem. Dependendo da programação destas ondas, denominadas seqüências de pulso, formam-se imagens utilizadas para a avaliação completa cardiovascular: avaliação anatômica, em cine para avaliação de função ventricular, detecção de infarto e viabilidade, pesquisa de isquemia, análises de
fluxo ou angiografias. Diferentemente de outros exames convencionais de ressonância, a participação do médico na preparação do paciente, na aquisição das imagens e no pós-processamento é mais intensa.
Os estudos de RMC são realizados em apnéia expiratória, em geral facilmente tolerados pelos pacientes,
sendo cada vez mais curtas devido à melhora da tecnologia (podendo ser tão curtas como 5 segundos). As principais contra-indicações verdadeiras e algumas situações que não são contra-indicações reais, mas que podem gerar dúvida, estão listadas na Tabela 1. Claustrofobia pode ser um problema para uma pequena parcela dos pacientes (< 2.0% em estudos clínicos), mas usualmente é contornado com orientações pré-procedimento ou medidas simples como a utilização de ansiolíticos. Deve-se ressaltar que stents coronários, embora tenham nas recomendações dos fabricantes como contra-indicação para RMC nas primeiras semanas após implante (fato que ocorre devido à regulamentação existente na época
lançados no mercado), não representam risco para o paciente mesmo imediatamente após o implante4.
Para realização da maioria dos exames de RMC e de praticamente todos os exames de angiografia por
ressonância, é utilizado um contraste endovenoso baseado no elemento paramagnético gadolínio (Gd)5.
Várias moléculas estão disponíveis comercialmente, sendo que todas apresentam distribuição extra-celular, isto é, se distribuem no espaço vascular e intersticial, não penetrando no interior de células com membrana celular íntegra. Esta característica permite que estes contrastes sejam usados para a análise da perfusão tecidual, identificação de trombos, massas neoplásicas, áreas de fibrose ou infarto e alterações estruturais do miocárdio. Os efeitos adversos dos contrastes baseados em Gd (cefaléia,
náuseas ou alterações de paladar) são bastante raros, com efeitos graves inferiores a 0,01% (1:10.000) dos exames, não apresentando também, nas doses clinicamente utilizadas, nefrotoxicidade ou hepatotoxicidade.
2. Indicações de RMC
2.1 Cardiopatias Congênitas
A RMC é considerada uma técnica de imagem complementar à ecocardiografia, fornecendo informação
morfofuncional incremental com impacto diagnóstico e terapêutico em pacientes selecionados7, sobretudo em casos de crianças maiores ou adultos, em anatomias complexas e após intervenções cirúrgicas8. A RMC pode ser empregada nas seguintes anomalias congênitas:
1.Anomalias de situs víscero-atrial. A RMC fornece informação anatômica ampla, incluindo estruturas extracardíacas, tornando-se um método diagnóstico com sensibilidade próxima a 100%10.
2. Anomalias atriais e venosas. Em situações onde se deseja avaliar anomalias do retorno venoso, como
na drenagem venosa parcial anômala11 ou na avaliação pós-operatória de estenoses ou oclusões das veias pulmonares12.
3. Anomalias dos ventrículos. Especialmente em cardiopatias complexas, como na Tetralogia de
Fallot, atresia pulmonar, atresia tricúspide e corações univentriculares10, a RMC avalia morfologia, volumes e massas ventriculares, sendo opção ao ecocardiograma em defeitos isolados do septo interventricular.
4.Valvas. A principal indicação da RMC nestas situações está na avaliação de estenoses aórticas supravalvares e na determinação da regurgitação pulmonar.
5. Anomalias dos vasos da base e tubos. A RMC pode ser o exame de escolha na avaliação da coarctação da aorta, de anéis vasculares e na avaliação da aorta após intervenção cirúrgica ou percutânea13.
6. Pós-operatório de cardiopatias congênitas. A avaliação seriada do ventrículo direito é de valor no
manuseio pós-cirúrgico de pacientes com sobrecarga desta câmara14.
7. Anomalias das artérias coronárias. A RMC é útil na caracterização de anormalidades congênitas e adquiridas, como na coronária esquerda originando-se do tronco pulmonar e na doença de Kawasaki com aneurismas coronários15.
Tabela 2 - Indicações de RMC nas Cardiopatias
Congênitas
Indicação Classe
Indicações gerais
1. Seguimento de cardiopatias congênitas do adulto I
Indicações específicas
1. Avaliação de shunt sistêmico-pulmonar (Qp/Qs) I
2. Anomalias de situs víscero-atrial
3.Anomalias de situs com cardiopatias congênitas complexas
1.Anomalias isoladas de situs IIa
2.Anomalia atrial e do retorno venoso
Retorno venoso pulmonar anômalo, especialmente em anomalias complexas e cor triatriatum
Retorno venoso sistêmico anômalo I
Obstrução de retorno venoso pulmonar ou sistêmico após reparo intra-atrial ou correção de retorno venoso pulmonar anômalo
Comunicação inter-atrial isolada (secundum e primum)
4.Anomalias das valvas átrio-ventriculares
Anomalia de Ebstein IIb
Anomalias anatômicas das valvas mitral e tricúspide III
Anomalias valvares funcionais III
Defeito do septo átrio-ventricular isolado III
5. Anomalias dos ventrículos
Comunicação interventricular associada com anomalias complexas
Comunicação interventricular supra-cristal I
Avaliação da função ventricular, massa e volumes direito e esquerdo
Aneurismas e divertículos ventriculares I
Comunicação interventricular isolada III
6. Anomalias das valvas semilunares
Estenose aórtica supra-valvar I
Regurgitação pulmonar I
Estenose pulmonar supra-valvar IIa
Estenose valvar aórtica isolada III
Estenose aórtica sub-valvar III
Valva aórtica bicúspide III
Displasia e estenose valvar pulmonar isolada III
7. Anomalias das artérias
Avaliação pós-operatória de shunts I
Aneurismas do seio de Valsalva I
Coarctação da aorta I
Anéis vasculares I
Janela aorto-pulmonar I
Origem anômala de coronárias em adultos e crianças
maiores
I
Atresia pulmonar I
Estenose pulmonar proximal I
Colaterais sistêmico-pulmonares I
Má-posição dos grandes vasos IIa
2.2 Doenças Vasculares – RMC
A RMC, especialmente pela técnica de angiografia por ressonância (angio-RMC) com uso do contraste baseado em gadolínio, tem grande utilidade na avaliação de diversas doenças vasculares, permitindo a aquisição em três dimensões e liberdade de escolha de planos16. Além disso, também permite a caracterização da parede vascular, trombos e análise quantitativa de fluxos17. As principais indicações da RMC para avaliação das doençasvasculares estão na Tabela 3.validada fazem da RMC método padrão de referência para análise de parâmetros geométricos cardíacos e para a análise seriada ao longo do tempo de suas modificações. Sua reprodutibilidade tem sido relatada como superior ao ecocardiograma e à cintilografia miocárdica perfusional tomográfica engatilhada (gated SPECT) 20. Assim, a RMC permite avaliação acurada e reprodutível da disfunção global e segmentar do ventrículo esquerdo e do ventrículo
direito, mesmo em pacientes com alterações significativas da geometria ventricular (como no caso de aneurismas ventriculares ou remodelamento importante).
Detecção de isquemia – RMC de estresse
A RMC de estresse com dobutamina utiliza a avaliação da contração regional do VE em repouso e durante infusão de dobutamina, semelhante à ecocardiografia com dobutamina. Este exame tem alta acurácia, com resultados relatados como superiores ao ecocardiograma de estresse21. O exame apresenta importante valor prognóstico22, podendo ser utilizado na avaliação do risco
pré-operatório de cirurgia não cardíaca23.
Detecção da isquemia – perfusão miocárdica
A pesquisa de isquemia pela avaliação da perfusão miocárdica utiliza na rotina clínica a avaliação qualitativa da passagem do contraste pelo miocárdio após sua injeção em veia periférica24. Obtém-se imagens na fase de estresse induzido com dipiridamol ou adenosina e na fase de repouso, com boa acurácia diagnóstica em relação à cinecoronariografia invasiva, à tomografia de emissão de pósitrons (PET) e à cintilografia miocárdica perfusional (SPECT)25. Há relatos de resultados superiores da RMC
Tabela 3 - Indicações de RMC na avaliação das doenças vasculares
Indicação Classe
1. Aneurismas de aorta (incluindo Marfan) I
2. Dissecção de aorta I
3. Ruptura de aorta I
4. Hematoma intramural aórtico I
5. Úlceras aórticas I
6. Planejamento de abordagem cirúrgica da aorta I
7. Planejamento de stent aórtico I
8. Arterites I
9. Anatomia da artéria pulmonar e fluxo I
10. Avaliação das veias pulmonares I
11. Avaliação estenoses renais I
12. Avaliação de estenoses carótidas extra-cranianas I
13. Embolia pulmonar IIb
A RMC pode ser utilizada nas principais doenças da aorta e de seus ramos principais, na avaliação das veias pulmonares pré ou pós ablação da fibrilação atrial, no diagnóstico de obstruções de artérias carótidas e na avaliação de estenoses de artérias renais em casos de hipertensão renovascular ou em pacientes nefropatas. Apesar da menor resolução espacial em relação à angiografia convencional ou a angiotomografia, a RMC pode fornecer dados quanto à importância de lesões estenóticas de maneira reprodutível e com alta sensibilidade e especificidade18, não utilizando contrastes nefrotóxicos, sendo a técnica de escolha na avaliação das artérias renais de pacientes com função renal alterada.
2.3 Doença Arterial Coronária
Introdução
A RMC na DAC agrega informações únicas, integrando diversas respostas clínicas num mesmo exame19. As indicações para a RMC na avaliação da doença arterial coronária estão sintetizadas na tabela 4.
Função, massa, volumes e geometria ventricular
A avaliação da morfologia e função do ventrículo esquerdo e direito de forma reprodutiva, acurada e em comparação à cintilografia miocárdica perfusional, sobretudo no que diz respeito à sensibilidade26. Como
outros métodos de indução e detecção de isquemia, a RMC também agrega valor prognóstico, mostrando
baixo índice de eventos em um ano nos pacientes com perfusão normal27
Tabela 4 - Indicações de RMC na avaliação da doença arterial coronária
Indicação Classe
1. Avaliação da função ventricular global, volumes e massa (esquerda e direita) I
2. Detecção isquemia miocárdica
Avaliação da função ventricular regional em repouso e em estress (RMC-estresse) IIa
Avaliação da perfusão miocárdica IIa
3. Infarto agudo e crônico do miocárdio
Detecção e quantificação I
Viabilidade miocárdica I
Trombo ventricular I
Avaliação de aneurisma de VE I
Diagnóstico de síndrome coronária na fase aguda IIa
Comunicação interventricular III
Insuficiência mitral aguda III
4. Angio-RMC de artérias coronárias
Anomalias congênitas I
Doença arterial coronária III
Avaliação de patência de enxertos III
.
Detecção do infarto do miocárdio
A RMC baseada na técnica do realce tardio miocárdico permite delimitação das áreas de necrose ou fibrose miocárdica nos pacientes com infarto prévio28. A técnica baseia-se na propriedade dos contrastes baseados no gadolínio em se distribuir de forma diferenciada entre o tecido normal e o tecido infartado, tendo uma saída mais lenta deste último, gerando uma diferença de sinal de até 1080 % entre os dois tecidos. Assim, áreas de infarto são identificadas de maneira precisa, com alta acurácia e
reprodutibilidade. A técnica permite, inclusive, a detecção de infartos de pequenas dimensões, não identificados por outros métodos29. Além disso, a quantificação da área infartada, que pode ser obtida de maneira rápida e rotineira, tem potencial significado prognóstico30.
Viabilidade miocárdica – fase aguda
Na fase aguda, a RMC permite, através da determinação da extensão da área infartada (subendocárdica ou transmural), diferenciar áreas de miocárdio viável (atordoadas) de áreas com necrose ou fibrose sem
potencial de recuperação funcional, com lesão irreversível31. A RMC também permite, ainda na fase
aguda, determinar a evolução da função cardíaca, identificar o remodelamento adverso31 e determinar a
extensão de áreas de obstrução microvascular (“noreflow”). A obstrução microvascular tem valor prognóstico para predizer o remodelamento adverso do ventrículo esquerdo e eventos cardiovasculares32.
Viabilidade miocárdica – fase crônica
Na fase crônica do infarto, a técnica também mais utilizada para determinação de viabilidade miocárdica
é a do realce tardio. A viabilidade por RMC mostrou-se superior à cintilografia miocárdica perfusional29 e com mesma sensibilidade e especificidade a tomografia perfusional por emissão de pósitrons48. Clinicamente, baseada na identificação de segmentos do ventrículo esquerdo com áreas de realce tardio menores (viáveis) ou maiores (não viáveis) que 50% da área total do segmento, observou-se que a RMC tem valor preditivopositivo de 66-85% e valor preditivo negativo de 82- 92% na determinação de quais segmentos miocárdicos terão melhora funcional após a revascularização33. Devido à rapidez e facilidade na realização do exame, o método vem se tornando a primeira linha de escolha na determinação da viabilidade miocárdica na prática clínica. Um uso comum, em nosso meio, da técnica de realce
tardio miocárdico é a avaliação de áreas acinéticas e discinéticas quando se suspeita de aneurisma ventricular esquerdo, em especial se o paciente tem procedimento cirúrgico de revascularização miocárdica planejado. A presença de fibrose nestes territórios reforça a indicação de aneurismectomia ou reconstrução geométrica do VE e ajuda no planejamento pré-operatório do cirurgião cardíaco.
Angiografia coronária e fluxo coronário
Apesar do avanço das técnicas de RMC para avaliaçãoangiográfica das artérias coronárias, as dificuldades técnicas e necessidade de equipamento e software muito específicos ainda não permitem que o exame tenha uma indicação clínica de rotina34, embora em situações específicas, como na identificação das anomalias de origem e trajeto das artérias coronárias, ela possa ser usada.
2.4 Cardiomiopatias
A RMC tem hoje papel fundamental no diagnóstico das diversas formas de cardiomiopatias, sobretudo
no que diz respeito à diferenciação diagnóstica e na informação prognóstica obtida em algumas situações.
As indicações para RMC nas cardiomiopatias estão
listadas na Tabela 5.
Cardiomiopatia hipertrófica
Nesta doença, a RMC adiciona ao diagnóstico
convencional pelo ecocardiograma por apresentar melhor
sensibilidade diagnóstica, sobretudo em situações da
forma apical da doença35. Mais ainda, com a detecção
de áreas de fibrose miocárdica, a RMC também permite
identificar casos de maior risco de arritmias e morte
súbita36.
Tabela 5 - Indicações de RMC na avaliação das
cardiomiopatias
Indicação Classe
1. Cardiomiopatia hipertrófica I
2. Cardiomiopatia dilatada – diagnóstico diferencial com
etiologia isquêmica
I
3. Displasia/cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo
direito
I
4. Cardiomiopatia siderótica, especialmente secundária
à talassemia
I
5. Miocárdio não compactado I
6. Cardiomiopatia chagásica I
7. Miocardite (fase aguda ou crônica) IIa
8. Diagnóstico diferencial do coração de atleta IIa
9. Cardiomiopatia restritiva IIa
10. Sarcoidose cardíaca IIa e52
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Hipertrofia ventricular esquerda e coração
de atleta
A RMC é hoje considerada como padrão de referência
no diagnóstico e seguimento da hipertrofia ventricular
esquerda20. Além disso, também tem grande utilidade
na complementação diagnóstica na diferenciação de
situações patológicas versus coração de atleta, através
da análise da geometria ventricular e presença/ausência
de fibrose miocárdica37.
Cardiomiopatia dilatada
Além da determinação de volumes e massas, a RMC
adiciona informação no diagnóstico diferencial das diversas
etiologias para cardiomiopatias dilatadas através do
padrão de realce tardio. A localização predominantemente
mesocárdica, epicárdica ou heterogênea distingue formas
diversas de cardiomiopatias não isquêmicas de causas
isquêmicas38.
Cardiomiopatia chagásica
Na doença de Chagas, a RMC permite a identificação
precoce do envolvimento cardíaco pela doença, através da
detecção de áreas de realce tardio antes da detecção por
outros métodos, permitindo a estratificação mais precisa
dos estágios de gravidade desta cardiomiopatia39.
Displasia/cardiomiopatia arritmogênica do
ventrículo direito (DCAVD)
A RMC é considerada o melhor método diagnóstico,
tanto para a avaliação da anatomia quando para a
função do ventrículo direito, tendo um papel significativo
no diagnóstico e no acompanhamento da DCAVD40.
Embora com menor valor diagnóstico que anteriormente
suspeitado, a detecção de áreas de substituição fibrogordurosa
pode ter também significado clínico na
doença, embora, na rotina clínica, estes achados sejam
relativamente raros.
Cardiomiopatia siderótica
Em casos de sobrecarga de ferro, especialmente em
pacientes com talassemia major, a RMC é hoje o principal
método diagnóstico, utilizada inclusive na determinação
da melhor forma terapêutica na doença, através da
técnica de T2*41(lê-se: “te dois estrela”).
Cardiomiopatia restritiva
Em nosso meio, as causas mais comuns desta forma de
cardiomiopatia são a amiloidose e a endomiocardiofibrose.
Nestas duas situações, a RMC auxilia o diagnóstico através
da identificação diferenciada do sinal miocárdico, ausência
de alterações pericárdicas e, sobretudo, na caracterização
de realce tardio, seja ele subendocárdico associado ao
preenchimento apical do ventrículo esquerdo ou ventrículo
direito que caracteriza a endomiocardiofibrose42, ou difuso
como na amiloidose.
Miocardite
Diversos trabalhos recentes mostram a importância
da RMC no diagnóstico na fase aguda ou crônica da
miocardite por técnicas de ponderação do sinal magnético
e do realce tardio. O padrão multifocal do realce aliado ao
aumento de sinal na fase aguda da doença permite uma
sensibilidade 76%, especificidade de 96% e acurácia
de 85% no diagnóstico da doença43, sendo superior à
cintilografia miocárdica com gálio e permitindo considerar
o método como uma das escolhas de primeira linha na
investigação desta doença44.
Miocárdio não compactado
Estudos recentes têm apontado a RMC como o método
ideal para diagnóstico desta doença, dada a alta resolução
espacial45. Recentemente, foi demonstrado que um
índice de miocárdio não compactado sobre miocárdio
compactado acima de 2,3 na diástole, determinado pela
RMC, tem sensibilidade de 86% e especificidade de 99%
para detecção da doença46.
Sarcoidose cardíaca
A RMC tem se mostrado de grande valor47 pela
demonstração de aumento de sinal e presença do realce
tardio no diagnóstico desta condição infreqüente, porém
carreadora da possibilidade de morte súbita.
2.5 Doenças do Pericárdio
Derrame pericárdico
Em casos de derrame isolado, a RMC pode agregar
valor ao ecocardiograma transtorácico, quando a janela
ecocardiográfica é insuficiente ou quando o derrame
apresenta morfologia e localização complexa.
Pericardite constritiva
Alterações na morfologia e na função ventricular
da pericardite constritiva podem ser detectadas pela
RMC, permitindo se fazer o diagnóstico diferencial entre
pericardite constritiva e cardiomiopatias restritivas48. A
RMC é superior ao ecocardiograma na mensuração do
espessamento pericárdico49, a principal característica da
pericardite constritiva.
Tabela 6 - Indicações de RMC na avaliação de
doenças pericárdicas, tumores e trombos
Indicação Classe
1. Detecção e caracterização de tumores cardíacos e
pericardíacos
I
2. Detecção e diagnóstico diferencial de trombos
ventriculares
I
3. Pericardite constritiva IIa
4. Derrame pericárdico isolado IIb
e53 5. Detecção de trombos atriais e em apêndice atrial III
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Anomalias congênitas do pericárdio
Cistos e agenesia pericárdica podem ser identificados
e distinguidos de outros tumores baseando-se em suas
características de intensidade de sinal e localização pela
RMC.
2.6 Tumores e Trombos
A RMC permite a determinação anatômica, extensão
e relação com outras estruturas de tumores cardíacos
de forma precisa50 (Tabela 6). Através de técnicas
específicas, o método também fornece informações quanto
à composição das massas tumorais. A caracterização
tecidual de massas utiliza técnicas de perfusão, realce
tardio com gadolínio, ponderações em T1 e T2 pré- e
pós-contraste e saturação de gordura.
Além disso, em massas ventriculares, a RMC também
permite a diferenciação de tumores com trombos cavitários
com melhor sensibilidade que o ecocardiograma51. No
caso de trombos atriais, o ecocardiograma é o exame
de escolha, pois a RMC tem sensibilidade menor nestes
casos, sobretudo na avaliação do apêndice atrial.
2.7 Doenças Valvares
Devido à rápida movimentação dos folhetos valvares,
a RMC tem limitações no diagnóstico da maioria das
doenças valvares, especialmente nas situações que
envolvem avaliação da morfologia valvar ou no caso de
vegetações, sendo o ecocardiograma o exame de primeira
escolha nestas situações. Entretanto, a RMC pode ser útil
em determinadas situações, especialmente quando se
deseja avaliar com maior precisão a anatomia e função
ventricular. Além disso, graças a técnicas qualitativas
e quantitativas com avaliação de fluxo, a RMC pode
complementar a avaliação de regurgitação valvar em
casos onde há dúvida diagnóstica52. Nas situações
de estenoses valvares, alguns estudos recentes vem
demonstrando que a RMC apresenta alta acurácia na
determinação da área valvar, através da planimetria,
em comparação com demais métodos de referência e
pode ser utilizada também em situações onde há dúvida
diagnóstica53. De qualquer modo, durante a avaliação
da função ventricular em quaisquer situações, a simples
detecção da disfunção valvar pode ser caracterizada pela
RMC, pelo menos de forma qualitativa (Tabela 7).
2.8 Análise de Custo-efetividade
A análise de custo-efetividade de qualquer novo
método diagnóstico é de fundamental importância, dada
a limitação de recursos na área da saúde. A comparação
de custos deve ser feita pelo médico que solicitar o
exame sob três aspectos54: a qualidade da informação
obtida em termos de volume de informações e acurácia
diagnóstica (evitando novos exames, por exemplo); riscos
relacionados ao procedimento, evitando-se complicações
onerosas destes; custo financeiro direto, sendo que, neste
caso, o valor da RMC contrastada com gadolínio deve ser
considerado semelhante ao custo de uma cintilografia de
perfusão miocárdica por medicina nuclear.
Tomografia Comp utadorizada
O uso da tomografia computadorizada (TC) na área
cardíaca vem ganhando grande destaque com a maior
disponibilização de aparelhos de múltiplas colunas
de detectores (TCMD - na literatura em inglês usa-se
“multiple detector row”, e também a denominação
multislice)55. O uso da TCMD na cardiologia se dá na
determinação do escore de cálcio, método já utilizado
há algum tempo, e, mais recentemente, na realização da
angiotomografia coronária para avaliação da anatomia e
de estenoses coronárias. O escore de cálcio é calculado
por software específico e praticamente não é operador
dependente, porém a angiotomografia coronária requer
a participação intensa do médico na preparação do
paciente, na aquisição, no pós-processamento e na
interpretação das imagens.
1. Técnica, radiação e contraste na
tomografia
A TC utiliza emissões de feixes de raio-X que cruzam
o corpo do indivíduo. A mesa no qual repousa o paciente
pode estar parada (aquisição convencional, usada na
aquisição do escore de cálcio) ou movimentando-se
lentamente (aquisição helicoidal, usada na angiotomografia
coronária). Os raios-X são captados por múltiplas colunas
de detectores no lado oposto da abertura do gerador. Isto
gera dados que são reconstruídos em imagens axiais do
coração do paciente56.
As imagens digitais apresentam variações de
atenuações, conforme a densidade dos tecidos, sendo
medidas em unidades denominadas Hounsfield (HU).
Na cardiologia, utilizava-se, até a introdução dos novos
aparelhos de TCMD, tomógrafos de emissão de feixes
de elétrons (EBCT), que tinham como principal objetivo
a determinação do escore de cálcio. Atualmente, estes
aparelhos vem sendo substituídos pelos aparelhos de
TCMD, que apresentam como característica principal o
maior número de detectores (4 a 64) na captação do feixe
de raio-X. Estes equipamentos podem gerar imagens de
alta resolução espacial (voxel de até 0,3 mm) e também
de alta resolução temporal (100 a 165 ms) , devido a
alta velocidade de rotação.
A TCMD é realizada com pausa respiratória que
varia de 8 a 20 segundos, dependendo do número de
Tabela 7 - Indicações de RMC na avaliação das
doenças valvares
Indicação Classe
1. Avaliação da anatomia função ventricular I
2. Quantificação da regurgitação I
3. Quantificação e planimetria de estenoses IIb
4. Avaliação de próteses valvares III
5. Morfologia valvar III
Valva aórtica bicúspide III
Demais valvas III
Vegetações III e54
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detectores do tomógrafo, sendo a aquisição de imagem
acoplada ao eletrocardiograma. Para sua realização, é
fundamental que o ritmo seja regular, preferencialmente
com freqüência cardíaca próxima a 60 bpm, sendo
muitas vezes necessário o emprego de beta-bloqueadores
orais ou endovenosos para se atingir esta freqüência.
Para os exames de cálcio escore não é necessário a
injeção de contraste, porém na angiografia coronária
por TCMD a injeção de contraste iodado é fundamental
(vide abaixo).
Radiação
Como a TC é baseada na emissão de raios-X, a
preocupação com a exposição do paciente à radiação
ionizante deve ser lembrada. A tabela 8 mostra a
incidência de radiação na comparação de diversos
métodos de imagem em cardiologia. Observa-se que a
exposição da angiotomografia coronária é atualmente
equivalente à da cintilografia para pesquisa de isquemia,
podendo ser superior a um cateterismo diagnóstico57.
Algumas técnicas de modulação de dose em TCMD
podem ser empregadas atualmente, reduzindo a dose
aplicada em até 40% às doses usuais.
Contraste
Os contrastes utilizados nos exames de angiotomografia
coronária são a base de iodo e, diferentemente do gadolínio
utilizado na RMC, possuem nefrotoxicidade e maior
incidência de reações adversas. Deve-se dar preferência
nos exames de angiotomografia coronária para contrastes
não-iônicos com baixa ou iso-osmolalidade para redução
destas reações adversas. Apesar disso, reações graves
são relativamente raras58 e a nefrotoxicidade do contraste
usualmente é auto-limitada, podendo ser prevenida
através da boa hidratação do paciente anteriormente ao
exame. Em comparação à angiografia invasiva que utiliza
uma média de 150ml de contraste, na angiotomografia
de 80 a 120ml usualmente são utilizados.
2. Escore de cálcio
O escore de cálcio quantifica a calcificação arterial
coronária (CAC), um marcador da presença e extensão
da doença aterosclerótica. A calcificação é definida como
uma lesão acima de 130 HU e pode ser calculada a partir
da soma ponderada das densidades acima de 130 HU
(escore de Agatston) ou por métodos de cálculo do volume
ou massa de cálcio.
A avaliação do escore de cálcio adiciona informações
no diagnóstico da DAC, complementando outras
informações de fatores de risco clínico, podendo alterar
e/ou acrescentar condutas, principalmente em pacientes
classificados como risco intermediário pelo escore
de Framingham59. Este fato já foi também validado
na população brasileira onde mostrou-se a mesma
importância clínica60. Assim, aceita-se que o escore de
cálcio traga as seguintes informações:
1) escore de cálcio negativo (CAC = 0) indica uma
baixa probabilidade de DAC e de eventos cardiovasculares
futuros;
2) ausência de CAC é preditiva de baixo risco em um
período de 2-5 anos;
3) escore de cálcio positivo (CAC > 0) confirma a
presença de DAC;
4) valor de escore de cálcio alto (> 400 ou > percentil
75 para a idade e sexo) significa risco moderado a alto
de eventos clínicos em 2-5 anos;
5) medida da CAC é preditora independente de
eventos e acrescenta valor prognóstico em relação aos
fatores de risco tradicionais de Framingham e à proteína
C-reativa;
6) a quantificação da CAC pode alterar a conduta clínica,
principalmente em pacientes de risco intermediário.
O escore de cálcio tem suas limitações e não deve ser
utilizado para estimar a presença de obstruções luminais,
não deve ser utilizado para monitoramento de resposta
terapêutica e não deve ser utilizado na fase aguda ou
em pacientes que já tenham documentação de DAC
comprovada61. As recomendações para uso do escore de
cálcio estão listadas na Tabela 9.
3. Angiotomografia de coronárias
O uso da TCMD para realização da angiotomografia de
coronárias é hoje uma realidade clínica62, aplicável em
casos específicos conforme segue abaixo. A realização
de angiografia coronária não invasiva é factível para
aparelhos com capacidade de adquirir, no mínimo, 16
cortes por rotação.
Tabela 8 – Radiação dos métodos de tomografia e
demais métodos diagnósticos em cardiologia57
Situação Dose efetiva (em mSv)*
Exposição natural ao ambiente (anual) 2,5 a 3,6
Radiografia de tórax – 2 incidências 0,1 a 0,3
Escore de cálcio (EBTC) 1.1
Escore de cálcio (TCMD) 1,7 a 2,5
Angio-TC (EBTC) 1,7
Angio-TC (TCMD) 16 detectores 9,3 a 11,3
Angio-TC (TCMD) 64 detectores 13 a 17
Angio-TC (TCMD) 16 detectores com
modulação de dose
5,0 a 6,4
Angio-TC (TCMD) 64 detectores com
modulação de dose
5,4 a 9,4
SPECT repouso + stress (99Tc-sestamibi) 7,0
SPECT repouso (201Tl) 18
Angiografia coronária diagnóstica 2,3 a 5,6
Angioplastia coronária terapêutica 10 a 19
EBTC, tomografia computadorizada por emissão de elétrons;
TCMD, tomografia computadorizada de múltiplos detectores; mSv,
milisievert; Tc, tecnésio; Tl, tálio
e55 * Média homens e mulheres
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 87, Nº 3, Setembro 2006
I Diretriz de Ressonância e Tomografia Cardiovascular da
Sociedade Bras ileira de Ca rdiologia – Sumário Executivo
Artérias coronárias nativas
A realização da angiotomografia de coronárias está
sendo alvo de extensa pesquisa, com grande repercussão
nas principais revistas médicas63. Os principais trabalhos
com aparelhos de 16 e 64 cortes por rotação estão
apresentados na Tabela 1064,65. Os aparelhos de 64
detectores permitiram ganho marginal de resolução
espacial, mas uma redução de cerca de 40% no tempo
de apnéia, reduzindo artefatos respiratórios e de variações
do ritmo cardíaco, aumentando o número de artérias
analisáveis.
A experiência com angiotomografia de coronárias,
entretanto, ainda é limitada a populações específicas,
não sendo ainda estudado seu papel em comparação
com outros métodos não invasivos de detecção de DAC
ou em pacientes com baixo risco para a doença. Além
disso, usualmente foram estudados apenas artérias com
calibre superior a 1,5mm, não sendo clinicamente viável
na rotina a aplicação do método para análise quantitativa
de estenoses arteriais.
Assim, o método tem maior aplicação em pacientes
com probabilidade intermediária de DAC e testes
Tabela 9 - Indicações de realização de TCMD para
avaliação do escore de cálcio
Indicação Classe
1. Pacientes assintomáticos com risco intermediário
de eventos (10-20% em 10 anos) pelos critérios de
Framingham
I
2. Pacientes assintomáticos com histórico familiar de
DAC precoce.
IIa
3. Pacientes de baixo risco pelo escore de Framingham
(< 10% em 10 anos)
III
4. Pacientes de alto risco pelo escore de Framingham
(>20% em 10 anos) ou com doença arterial coronária
já diagnosticada
III
5. Seguimento da evolução do escore de cálcio III
DAC- doença arterial coronária
Tabela 10 – Desempenho diagnóstico da TCMD na detecção de estenoses coronárias em artérias nativas
Estudo
Cortes por
rotação
n Vasos Risco de DAC
Exclusão
(%)
Sens. Especif. VPP VPN
Nieman 200276 12 58 > 2.0mm Alto - 95 86 80 97
Ropers 200364* 12 77 > 1.5mm Alto 12 92 93 79 97
Hoffmann 200477 16 33 segmento Alto 17 63 95 64 96
Mollet 200478* 16 128 > 2.0mm Baixo-mod. - 92 95 79 98
Martuscelli 200479 16 64 > 1.5mm Mod. 16 89 98 90 98
Hoffmann 200563 16 103 > 1.5mm Mod-alto 6.4 97 87 90 95
Kefer 200534 16 52 > 1.5mm Mod - 82 79 56 83
Kuettner 200580 16 120 segmento Mod-alto - 85 98 91 96
Mollet 200565* 64 52 segmento Alto - 99 95 76 99
Leber 200581 64 55 segmento Mod-alto 7 73 97 75 97
Raff 200582* 64 70 segmento Alto 12 95 90 93 93
Ropers 200683* 64 84 > 1.5mm Alto 4 96 91 76 100
* Desempenho reportado na análise por paciente, não por segmento arterial.
funcionais não diagnósticos ou conflitantes ou em
pacientes com baixa probabilidade com testes funcionais
positivos66. O exame não deve ser realizado ainda para
pacientes com baixa probabilidade de DAC assintomáticos
ou com teste de isquemia negativos ou para seguimento
de lesões obstrutivas identificadas em angiografia prévia.
Além disso, grande quantidade de cálcio coronário pode
limitar a interpretação completa do exame. Um resumo
das indicações atuais da angiotomografia de coronária
está na tabela 11.
Re-estenose intra-stent
A angiotomografia de coronárias para avaliação da
re-estenose intra-stent não deve ser utilizada na rotina
clínica de maneira geral, pois tem sensibilidade apenas
moderada67. Porém, quando são analisados apenas stents
com diâmetros superiores a 3 mm ou aqueles implantados
em tronco de coronária esquerda, a acurácia diagnóstica
aumenta significativamente68.
Enxertos coronários cirúrgicos
A determinação da patência de enxertos coronários
pela TCMD tem alta acurácia diagnóstica69, sendo
limitada apenas por artefatos dos clipes cirúrgicos e
menor sensibilidade diagnóstica dos trechos distais
das anastomoses ou grande quantidade de cálcio em
pacientes com DAC avançada.
Angiotomografia na avaliação da dor
torácica
O uso da angio-TC em situações de dor torácica aguda
ainda tem experiência limitada mas recentes estudos
demonstraram alta sensibilidade e especificidade no
diagnóstico de DAC nestas situações70. Além disso, com
protocolos específicos71, pode-se fazer o diagnóstico
diferencial de síndrome coronariana aguda, dissecção de
aorta e embolia pulmonar (“descarte triplo”).
