ECO & CARDIO - Dr. Paulo CÚsar
  1ª Diretriz de RM E TC Cardiovascular
 

I Diretriz de Ressonância e Tomografia Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia

– Sumário Executivo 

Introdução

 

O uso da ressonância magnética e da tomografia computadorizada no diagnóstico das doenças

cardiovasculares apresentou desenvolvimento tecnológico expressivo recente, o que levou a um aumento na utilização destas tecnologias por parte de cardiologistas e médicos envolvidos no manejo de pacientes cardiopatas. Apesar disso, orientações específicas quanto ao seu uso ainda são escassas, limitando-se a Task Force da American Heart Association (AHA) e American College of Cardiology (ACC) sobre a tomografia computadorizada cardiovascular (TCC)por feixe de elétrons na abordagem do escore de cálcio1e pelo Consensus Panel Report envolvendo especialistaseuropeus sobre a utilização da ressonância magnética cardiovascular (RMC)2. Contudo, diretrizes formais da ACC ou AHA ainda não foram publicadas para nenhuma das duas modalidades. Assim, o grupo de estudos em ressonância e tomografia cardiovascular (GERT) da SBC elaborou estas diretrizes baseado em inúmeros trabalhos publicados na área, experiência de especialistas e opinião de cardiologistas de grande reconhecimento científico e que utilizam os métodos com freqüência. O uso diagnóstico da RMC e da TCC é aqui descrito com foco no cardiologista clínico, no contexto de outras modalidades de imagens, levando-se em conta, inclusive, relações de custo-efetividade.

 

Classificação

 

Baseado nos aspectos de medicina baseada em evidência3 e como não existe, ainda, uma classificação

dos níveis de indicação para a RMC e TCC ou grandes estudos multicêntricos e randomizados3, optou-se por utilizar a seguinte classificação:

 

Classe I: fornece informações relevantes e, geralmente, é apropriada; pode ser usada como técnica de imagem de primeira linha; geralmente substanciada por estudos que avaliam sensibilidade,  especificidade, valores preditivos positivo e negativo e acurácia do método em relação a métodos diagnósticos de referência com literatura consistente e abundante e/ou opiniões concordantes.

 

Classe II: condições nas quais há evidência conflitante e/ou divergência de opiniões sobre a utilidade/eficácia de determinado procedimento:

 

IIa: O nível de evidência/opinião é a favor de sua utilização/eficácia.

 

IIb: A utilização/eficácia é menos estabelecida por evidência/opinião.

 

Classe III: Situações onde há consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, os

riscos são maiores que os benefícios.

 

 

Ressonância Magnética Cardiovascular (RMC)

 

1.    Técnicas de Ressonância Magnética

 

A ressonância magnética utiliza ondas de radiofreqüência para adquirir informações a partir dos íons de hidrogênio, não utilizando radiação ionizante. Uma vez dentro do aparelho de ressonância, os núcleos dos átomos de hidrogênio se alinham em relação ao campo magnético gerado e são estimulados temporariamente por ondas de radiofreqüência, modificando seu vetor de magnetização e refletindo a energia recebida. Esta é captada por antenas de radiofreqüência e transformada em sinais que compõem a imagem. Dependendo da programação destas ondas, denominadas seqüências de pulso, formam-se imagens utilizadas para a avaliação completa cardiovascular: avaliação anatômica, em cine para avaliação de função ventricular, detecção de infarto e viabilidade, pesquisa de isquemia, análises de

fluxo ou angiografias. Diferentemente de outros exames convencionais de ressonância, a participação do médico na preparação do paciente, na aquisição das imagens e no pós-processamento é mais intensa.

Os estudos de RMC são realizados em apnéia expiratória, em geral facilmente tolerados pelos pacientes,

sendo cada vez mais curtas devido à melhora da tecnologia (podendo ser tão curtas como 5 segundos). As principais contra-indicações verdadeiras e algumas situações que não são contra-indicações reais, mas que podem gerar dúvida, estão listadas na Tabela 1. Claustrofobia pode ser um problema para uma pequena parcela dos pacientes (< 2.0% em estudos clínicos), mas usualmente é contornado com orientações pré-procedimento ou medidas simples como a utilização de ansiolíticos. Deve-se ressaltar que stents coronários, embora tenham nas recomendações dos fabricantes como contra-indicação para RMC nas primeiras semanas após implante (fato que ocorre devido à regulamentação existente na época

lançados no mercado), não representam risco para o paciente mesmo imediatamente após o implante4.

Para realização da maioria dos exames de RMC e de praticamente todos os exames de angiografia por

ressonância, é utilizado um contraste endovenoso baseado no elemento paramagnético gadolínio (Gd)5.

Várias moléculas estão disponíveis comercialmente, sendo que todas apresentam distribuição extra-celular, isto é, se distribuem no espaço vascular e intersticial, não penetrando no interior de células com membrana celular íntegra. Esta característica permite que estes contrastes sejam usados para a análise da perfusão tecidual, identificação de trombos, massas neoplásicas, áreas de fibrose ou infarto e alterações estruturais do miocárdio. Os efeitos adversos dos contrastes baseados em Gd (cefaléia,

náuseas ou alterações de paladar) são bastante raros, com efeitos graves inferiores a 0,01% (1:10.000) dos exames, não apresentando também, nas doses clinicamente utilizadas, nefrotoxicidade ou hepatotoxicidade.

 

2.    Indicações de RMC

 

2.1  Cardiopatias Congênitas

 

A RMC é considerada uma técnica de imagem complementar à ecocardiografia, fornecendo informação

morfofuncional incremental com impacto diagnóstico e terapêutico em pacientes selecionados7, sobretudo em casos de crianças maiores ou adultos, em anatomias complexas e após intervenções cirúrgicas8. A RMC pode ser empregada nas seguintes anomalias congênitas:

 

1.Anomalias de situs víscero-atrial. A RMC fornece informação anatômica ampla, incluindo estruturas extracardíacas, tornando-se um método diagnóstico com sensibilidade próxima a 100%10.

 

2. Anomalias atriais e venosas. Em situações onde se deseja avaliar anomalias do retorno venoso, como

na drenagem venosa parcial anômala11 ou na avaliação pós-operatória de estenoses ou oclusões das veias pulmonares12.

 

3. Anomalias dos ventrículos. Especialmente em cardiopatias complexas, como na Tetralogia de

Fallot, atresia pulmonar, atresia tricúspide e corações univentriculares10, a RMC avalia morfologia, volumes e massas ventriculares, sendo opção ao ecocardiograma em defeitos isolados do septo interventricular.

 

4.Valvas. A principal indicação da RMC nestas situações está na avaliação de estenoses aórticas supravalvares e na determinação da regurgitação pulmonar.

 

5. Anomalias dos vasos da base e tubos. A RMC pode ser o exame de escolha na avaliação da coarctação da aorta, de anéis vasculares e na avaliação da aorta após intervenção cirúrgica ou percutânea13.

 

6. Pós-operatório de cardiopatias congênitas. A avaliação seriada do ventrículo direito é de valor no

manuseio pós-cirúrgico de pacientes com sobrecarga desta câmara14.

 

7. Anomalias das artérias coronárias. A RMC é útil na caracterização de anormalidades congênitas e adquiridas, como na coronária esquerda originando-se do tronco pulmonar e na doença de Kawasaki com aneurismas coronários15.

 

Tabela 2 - Indicações de RMC nas Cardiopatias

Congênitas

 

Indicação Classe

Indicações gerais

 

1.      Seguimento de cardiopatias congênitas do adulto I

 

Indicações específicas

 

1. Avaliação de shunt sistêmico-pulmonar (Qp/Qs) I

2. Anomalias de situs víscero-atrial

3.Anomalias de situs  com cardiopatias congênitas complexas

 

         1.Anomalias isoladas de situs IIa

 

         2.Anomalia atrial e do retorno venoso

 

Retorno venoso pulmonar anômalo, especialmente em anomalias complexas e cor triatriatum

 Retorno venoso sistêmico anômalo I

Obstrução de retorno venoso pulmonar ou sistêmico após reparo intra-atrial ou correção de retorno venoso pulmonar anômalo

Comunicação inter-atrial isolada (secundum e primum)

 

4.Anomalias das valvas átrio-ventriculares

 

Anomalia de Ebstein IIb

Anomalias anatômicas das valvas mitral e tricúspide III

Anomalias valvares funcionais III

Defeito do septo átrio-ventricular isolado III

 

5. Anomalias dos ventrículos

 

Comunicação interventricular associada com anomalias complexas

 

Comunicação interventricular supra-cristal I

Avaliação da função ventricular, massa e volumes direito e esquerdo

Aneurismas e divertículos ventriculares I

Comunicação interventricular isolada III

 

6. Anomalias das valvas semilunares

 

Estenose aórtica supra-valvar I

Regurgitação pulmonar I

Estenose pulmonar supra-valvar IIa

Estenose valvar aórtica isolada III

Estenose aórtica sub-valvar III

Valva aórtica bicúspide III

Displasia e estenose valvar pulmonar isolada III

 

7. Anomalias das artérias

Avaliação pós-operatória de shunts I

Aneurismas do seio de Valsalva I

Coarctação da aorta I

Anéis vasculares I

Janela aorto-pulmonar I

Origem anômala de coronárias em adultos e crianças

maiores

I

Atresia pulmonar I

Estenose pulmonar proximal I

Colaterais sistêmico-pulmonares I

Má-posição dos grandes vasos IIa

 

2.2          Doenças Vasculares – RMC

 

A RMC, especialmente pela técnica de angiografia por ressonância (angio-RMC) com uso do contraste baseado em gadolínio, tem grande utilidade na avaliação de diversas doenças vasculares, permitindo a aquisição em três dimensões e liberdade de escolha de planos16. Além disso, também permite a caracterização da parede vascular, trombos e análise quantitativa de fluxos17. As principais indicações da RMC para avaliação das doençasvasculares estão na Tabela 3.validada fazem da RMC método padrão de referência para análise de parâmetros geométricos cardíacos e para a análise seriada ao longo do tempo de suas modificações. Sua reprodutibilidade tem sido relatada como superior ao ecocardiograma e à cintilografia miocárdica perfusional tomográfica engatilhada (gated SPECT) 20. Assim, a RMC permite avaliação acurada e reprodutível da disfunção global e segmentar do ventrículo esquerdo e do ventrículo

direito, mesmo em pacientes com alterações significativas da geometria ventricular (como no caso de aneurismas ventriculares ou remodelamento importante).

 

Detecção de isquemia – RMC de estresse

 

A RMC de estresse com dobutamina utiliza a avaliação da contração regional do VE em repouso e durante infusão de dobutamina, semelhante à ecocardiografia com dobutamina. Este exame tem alta acurácia, com resultados relatados como superiores ao ecocardiograma de estresse21. O exame apresenta importante valor prognóstico22, podendo ser utilizado na avaliação do risco

pré-operatório de cirurgia não cardíaca23.

 

 

 

 

Detecção da isquemia – perfusão miocárdica

 

A pesquisa de isquemia pela avaliação da perfusão miocárdica utiliza na rotina clínica a avaliação qualitativa da passagem do contraste pelo miocárdio após sua injeção em veia periférica24. Obtém-se imagens na fase de estresse induzido com dipiridamol ou adenosina e na fase de repouso, com boa acurácia diagnóstica em relação à cinecoronariografia invasiva, à tomografia de emissão de pósitrons (PET) e à cintilografia miocárdica perfusional (SPECT)25. Há relatos de resultados superiores da RMC

 

Tabela 3 - Indicações de RMC na avaliação das doenças vasculares

 

Indicação Classe

1. Aneurismas de aorta (incluindo Marfan) I

2. Dissecção de aorta I

3. Ruptura de aorta I

4. Hematoma intramural aórtico I

5. Úlceras aórticas I

6. Planejamento de abordagem cirúrgica da aorta I

7. Planejamento de stent aórtico I

8. Arterites I

9. Anatomia da artéria pulmonar e fluxo I

10. Avaliação das veias pulmonares I

11. Avaliação estenoses renais I

12. Avaliação de estenoses carótidas extra-cranianas I

13. Embolia pulmonar IIb

 

A RMC pode ser utilizada nas principais doenças da aorta e de seus ramos principais, na avaliação das veias pulmonares pré ou pós ablação da fibrilação atrial, no diagnóstico de obstruções de artérias carótidas e na avaliação de estenoses de artérias renais em casos de hipertensão renovascular ou em pacientes nefropatas. Apesar da menor resolução espacial em relação à angiografia convencional ou a angiotomografia, a RMC pode fornecer dados quanto à importância de lesões estenóticas de maneira reprodutível e com alta sensibilidade e especificidade18, não utilizando contrastes nefrotóxicos, sendo a técnica de escolha na avaliação das artérias renais de pacientes com função renal alterada.

 

2.3  Doença Arterial Coronária

 

Introdução

 

A RMC na DAC agrega informações únicas, integrando diversas respostas clínicas num mesmo exame19. As indicações para a RMC na avaliação da doença arterial coronária estão sintetizadas na tabela 4.

 

Função, massa, volumes e geometria ventricular

 

A avaliação da morfologia e função do ventrículo esquerdo e direito de forma reprodutiva, acurada e em comparação à cintilografia miocárdica perfusional, sobretudo no que diz respeito à sensibilidade26. Como

outros métodos de indução e detecção de isquemia, a RMC também agrega valor prognóstico, mostrando

baixo índice de eventos em um ano nos pacientes com perfusão normal27

 

Tabela 4 - Indicações de RMC na avaliação da doença arterial coronária

 

Indicação Classe

1. Avaliação da função ventricular global, volumes e massa (esquerda e direita) I

2. Detecção isquemia miocárdica

Avaliação da função ventricular regional em repouso e em estress (RMC-estresse) IIa

Avaliação da perfusão miocárdica IIa

3. Infarto agudo e crônico do miocárdio

Detecção e quantificação I

Viabilidade miocárdica I

Trombo ventricular I

Avaliação de aneurisma de VE I

Diagnóstico de síndrome coronária na fase aguda IIa

Comunicação interventricular III

Insuficiência mitral aguda III

4. Angio-RMC de artérias coronárias

Anomalias congênitas I

Doença arterial coronária III

Avaliação de patência de enxertos III

.

Detecção do infarto do miocárdio

 

A RMC baseada na técnica do realce tardio miocárdico permite delimitação das áreas de necrose ou fibrose miocárdica nos pacientes com infarto prévio28. A técnica baseia-se na propriedade dos contrastes baseados no gadolínio em se distribuir de forma diferenciada entre o tecido normal e o tecido infartado, tendo uma saída mais lenta deste último, gerando uma diferença de sinal de até 1080 % entre os dois tecidos. Assim, áreas de infarto são identificadas de maneira precisa, com alta acurácia e

reprodutibilidade. A técnica permite, inclusive, a detecção de infartos de pequenas dimensões, não identificados por outros métodos29. Além disso, a quantificação da área infartada, que pode ser obtida de maneira rápida e rotineira, tem potencial significado prognóstico30.

 

Viabilidade miocárdica – fase aguda

 

Na fase aguda, a RMC permite, através da determinação da extensão da área infartada (subendocárdica ou transmural), diferenciar áreas de miocárdio viável (atordoadas) de áreas com necrose ou fibrose sem

potencial de recuperação funcional, com lesão irreversível31. A RMC também permite, ainda na fase

aguda, determinar a evolução da função cardíaca, identificar o remodelamento adverso31 e determinar a

extensão de áreas de obstrução microvascular (“noreflow”). A obstrução microvascular tem valor prognóstico para predizer o remodelamento adverso do ventrículo esquerdo e eventos cardiovasculares32.

 

Viabilidade miocárdica – fase crônica

 

Na fase crônica do infarto, a técnica também mais utilizada para determinação de viabilidade miocárdica

é a do realce tardio. A viabilidade por RMC mostrou-se superior à cintilografia miocárdica perfusional29 e com mesma sensibilidade e especificidade a tomografia perfusional por emissão de pósitrons48. Clinicamente, baseada na identificação de segmentos do ventrículo esquerdo com áreas de realce tardio menores (viáveis) ou maiores (não viáveis) que 50% da área total do segmento, observou-se que a RMC tem valor preditivopositivo de 66-85% e valor preditivo negativo de 82- 92% na determinação de quais segmentos miocárdicos terão melhora funcional após a revascularização33. Devido à rapidez e facilidade na realização do exame, o método vem se tornando a primeira linha de escolha na determinação da viabilidade miocárdica na prática clínica. Um uso comum, em nosso meio, da técnica de realce

tardio miocárdico é a avaliação de áreas acinéticas e discinéticas quando se suspeita de aneurisma ventricular esquerdo, em especial se o paciente tem procedimento cirúrgico de revascularização miocárdica planejado. A presença de fibrose nestes territórios reforça a indicação de aneurismectomia ou reconstrução geométrica do VE e ajuda no planejamento pré-operatório do cirurgião cardíaco.

 

Angiografia coronária e fluxo coronário

 

Apesar do avanço das técnicas de RMC para avaliaçãoangiográfica das artérias coronárias, as dificuldades técnicas e necessidade de equipamento e software muito específicos ainda não permitem que o exame tenha uma indicação clínica de rotina34, embora em situações específicas, como na identificação das anomalias de origem e trajeto das artérias coronárias, ela possa ser usada.

 

2.4        Cardiomiopatias

 

A RMC tem hoje papel fundamental no diagnóstico das diversas formas de cardiomiopatias, sobretudo

no que diz respeito à diferenciação diagnóstica e na informação prognóstica obtida em algumas situações.

As indicações para RMC nas cardiomiopatias estão

listadas na Tabela 5.

Cardiomiopatia hipertrófica

Nesta doença, a RMC adiciona ao diagnóstico

convencional pelo ecocardiograma por apresentar melhor

sensibilidade diagnóstica, sobretudo em situações da

forma apical da doença35. Mais ainda, com a detecção

de áreas de fibrose miocárdica, a RMC também permite

identificar casos de maior risco de arritmias e morte

súbita36.

Tabela 5 - Indicações de RMC na avaliação das

cardiomiopatias

Indicação Classe

1. Cardiomiopatia hipertrófica I

2. Cardiomiopatia dilatada – diagnóstico diferencial com

etiologia isquêmica

I

3. Displasia/cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo

direito

I

4. Cardiomiopatia siderótica, especialmente secundária

à talassemia

I

5. Miocárdio não compactado I

6. Cardiomiopatia chagásica I

7. Miocardite (fase aguda ou crônica) IIa

8. Diagnóstico diferencial do coração de atleta IIa

9. Cardiomiopatia restritiva IIa

10. Sarcoidose cardíaca IIa e52

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 87, Nº 3, Setembro 2006

I Diretriz de Ressonância e Tomografia Cardiovascular da

Sociedade Bras ileira de Ca rdiologia – Sumário Executivo

Hipertrofia ventricular esquerda e coração

de atleta

A RMC é hoje considerada como padrão de referência

no diagnóstico e seguimento da hipertrofia ventricular

esquerda20. Além disso, também tem grande utilidade

na complementação diagnóstica na diferenciação de

situações patológicas versus coração de atleta, através

da análise da geometria ventricular e presença/ausência

de fibrose miocárdica37.

Cardiomiopatia dilatada

Além da determinação de volumes e massas, a RMC

adiciona informação no diagnóstico diferencial das diversas

etiologias para cardiomiopatias dilatadas através do

padrão de realce tardio. A localização predominantemente

mesocárdica, epicárdica ou heterogênea distingue formas

diversas de cardiomiopatias não isquêmicas de causas

isquêmicas38.

Cardiomiopatia chagásica

Na doença de Chagas, a RMC permite a identificação

precoce do envolvimento cardíaco pela doença, através da

detecção de áreas de realce tardio antes da detecção por

outros métodos, permitindo a estratificação mais precisa

dos estágios de gravidade desta cardiomiopatia39.

Displasia/cardiomiopatia arritmogênica do

ventrículo direito (DCAVD)

A RMC é considerada o melhor método diagnóstico,

tanto para a avaliação da anatomia quando para a

função do ventrículo direito, tendo um papel significativo

no diagnóstico e no acompanhamento da DCAVD40.

Embora com menor valor diagnóstico que anteriormente

suspeitado, a detecção de áreas de substituição fibrogordurosa

pode ter também significado clínico na

doença, embora, na rotina clínica, estes achados sejam

relativamente raros.

Cardiomiopatia siderótica

Em casos de sobrecarga de ferro, especialmente em

pacientes com talassemia major, a RMC é hoje o principal

método diagnóstico, utilizada inclusive na determinação

da melhor forma terapêutica na doença, através da

técnica de T2*41(lê-se: “te dois estrela”).

Cardiomiopatia restritiva

Em nosso meio, as causas mais comuns desta forma de

cardiomiopatia são a amiloidose e a endomiocardiofibrose.

Nestas duas situações, a RMC auxilia o diagnóstico através

da identificação diferenciada do sinal miocárdico, ausência

de alterações pericárdicas e, sobretudo, na caracterização

de realce tardio, seja ele subendocárdico associado ao

preenchimento apical do ventrículo esquerdo ou ventrículo

direito que caracteriza a endomiocardiofibrose42, ou difuso

como na amiloidose.

Miocardite

Diversos trabalhos recentes mostram a importância

da RMC no diagnóstico na fase aguda ou crônica da

miocardite por técnicas de ponderação do sinal magnético

e do realce tardio. O padrão multifocal do realce aliado ao

aumento de sinal na fase aguda da doença permite uma

sensibilidade 76%, especificidade de 96% e acurácia

de 85% no diagnóstico da doença43, sendo superior à

cintilografia miocárdica com gálio e permitindo considerar

o método como uma das escolhas de primeira linha na

investigação desta doença44.

Miocárdio não compactado

Estudos recentes têm apontado a RMC como o método

ideal para diagnóstico desta doença, dada a alta resolução

espacial45. Recentemente, foi demonstrado que um

índice de miocárdio não compactado sobre miocárdio

compactado acima de 2,3 na diástole, determinado pela

RMC, tem sensibilidade de 86% e especificidade de 99%

para detecção da doença46.

Sarcoidose cardíaca

A RMC tem se mostrado de grande valor47 pela

demonstração de aumento de sinal e presença do realce

tardio no diagnóstico desta condição infreqüente, porém

carreadora da possibilidade de morte súbita.

2.5 Doenças do Pericárdio

Derrame pericárdico

Em casos de derrame isolado, a RMC pode agregar

valor ao ecocardiograma transtorácico, quando a janela

ecocardiográfica é insuficiente ou quando o derrame

apresenta morfologia e localização complexa.

Pericardite constritiva

Alterações na morfologia e na função ventricular

da pericardite constritiva podem ser detectadas pela

RMC, permitindo se fazer o diagnóstico diferencial entre

pericardite constritiva e cardiomiopatias restritivas48. A

RMC é superior ao ecocardiograma na mensuração do

espessamento pericárdico49, a principal característica da

pericardite constritiva.

Tabela 6 - Indicações de RMC na avaliação de

doenças pericárdicas, tumores e trombos

Indicação Classe

1. Detecção e caracterização de tumores cardíacos e

pericardíacos

I

2. Detecção e diagnóstico diferencial de trombos

ventriculares

I

3. Pericardite constritiva IIa

4. Derrame pericárdico isolado IIb

e53 5. Detecção de trombos atriais e em apêndice atrial III

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 87, Nº 3, Setembro 2006

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Anomalias congênitas do pericárdio

Cistos e agenesia pericárdica podem ser identificados

e distinguidos de outros tumores baseando-se em suas

características de intensidade de sinal e localização pela

RMC.

2.6 Tumores e Trombos

A RMC permite a determinação anatômica, extensão

e relação com outras estruturas de tumores cardíacos

de forma precisa50 (Tabela 6). Através de técnicas

específicas, o método também fornece informações quanto

à composição das massas tumorais. A caracterização

tecidual de massas utiliza técnicas de perfusão, realce

tardio com gadolínio, ponderações em T1 e T2 pré- e

pós-contraste e saturação de gordura.

Além disso, em massas ventriculares, a RMC também

permite a diferenciação de tumores com trombos cavitários

com melhor sensibilidade que o ecocardiograma51. No

caso de trombos atriais, o ecocardiograma é o exame

de escolha, pois a RMC tem sensibilidade menor nestes

casos, sobretudo na avaliação do apêndice atrial.

2.7 Doenças Valvares

Devido à rápida movimentação dos folhetos valvares,

a RMC tem limitações no diagnóstico da maioria das

doenças valvares, especialmente nas situações que

envolvem avaliação da morfologia valvar ou no caso de

vegetações, sendo o ecocardiograma o exame de primeira

escolha nestas situações. Entretanto, a RMC pode ser útil

em determinadas situações, especialmente quando se

deseja avaliar com maior precisão a anatomia e função

ventricular. Além disso, graças a técnicas qualitativas

e quantitativas com avaliação de fluxo, a RMC pode

complementar a avaliação de regurgitação valvar em

casos onde há dúvida diagnóstica52. Nas situações

de estenoses valvares, alguns estudos recentes vem

demonstrando que a RMC apresenta alta acurácia na

determinação da área valvar, através da planimetria,

em comparação com demais métodos de referência e

pode ser utilizada também em situações onde há dúvida

diagnóstica53. De qualquer modo, durante a avaliação

da função ventricular em quaisquer situações, a simples

detecção da disfunção valvar pode ser caracterizada pela

RMC, pelo menos de forma qualitativa (Tabela 7).

2.8 Análise de Custo-efetividade

A análise de custo-efetividade de qualquer novo

método diagnóstico é de fundamental importância, dada

a limitação de recursos na área da saúde. A comparação

de custos deve ser feita pelo médico que solicitar o

exame sob três aspectos54: a qualidade da informação

obtida em termos de volume de informações e acurácia

diagnóstica (evitando novos exames, por exemplo); riscos

relacionados ao procedimento, evitando-se complicações

onerosas destes; custo financeiro direto, sendo que, neste

caso, o valor da RMC contrastada com gadolínio deve ser

considerado semelhante ao custo de uma cintilografia de

perfusão miocárdica por medicina nuclear.

Tomografia Comp utadorizada

O uso da tomografia computadorizada (TC) na área

cardíaca vem ganhando grande destaque com a maior

disponibilização de aparelhos de múltiplas colunas

de detectores (TCMD - na literatura em inglês usa-se

“multiple detector row”, e também a denominação

multislice)55. O uso da TCMD na cardiologia se dá na

determinação do escore de cálcio, método já utilizado

há algum tempo, e, mais recentemente, na realização da

angiotomografia coronária para avaliação da anatomia e

de estenoses coronárias. O escore de cálcio é calculado

por software específico e praticamente não é operador

dependente, porém a angiotomografia coronária requer

a participação intensa do médico na preparação do

paciente, na aquisição, no pós-processamento e na

interpretação das imagens.

1. Técnica, radiação e contraste na

tomografia

A TC utiliza emissões de feixes de raio-X que cruzam

o corpo do indivíduo. A mesa no qual repousa o paciente

pode estar parada (aquisição convencional, usada na

aquisição do escore de cálcio) ou movimentando-se

lentamente (aquisição helicoidal, usada na angiotomografia

coronária). Os raios-X são captados por múltiplas colunas

de detectores no lado oposto da abertura do gerador. Isto

gera dados que são reconstruídos em imagens axiais do

coração do paciente56.

As imagens digitais apresentam variações de

atenuações, conforme a densidade dos tecidos, sendo

medidas em unidades denominadas Hounsfield (HU).

Na cardiologia, utilizava-se, até a introdução dos novos

aparelhos de TCMD, tomógrafos de emissão de feixes

de elétrons (EBCT), que tinham como principal objetivo

a determinação do escore de cálcio. Atualmente, estes

aparelhos vem sendo substituídos pelos aparelhos de

TCMD, que apresentam como característica principal o

maior número de detectores (4 a 64) na captação do feixe

de raio-X. Estes equipamentos podem gerar imagens de

alta resolução espacial (voxel de até 0,3 mm) e também

de alta resolução temporal (100 a 165 ms) , devido a

alta velocidade de rotação.

A TCMD é realizada com pausa respiratória que

varia de 8 a 20 segundos, dependendo do número de

Tabela 7 - Indicações de RMC na avaliação das

doenças valvares                                                                                     

Indicação Classe

1. Avaliação da anatomia função ventricular I

2. Quantificação da regurgitação I

3. Quantificação e planimetria de estenoses IIb

4. Avaliação de próteses valvares III

5. Morfologia valvar III

Valva aórtica bicúspide III

Demais valvas III

Vegetações III e54

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 87, Nº 3, Setembro 2006

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detectores do tomógrafo, sendo a aquisição de imagem

acoplada ao eletrocardiograma. Para sua realização, é

fundamental que o ritmo seja regular, preferencialmente

com freqüência cardíaca próxima a 60 bpm, sendo

muitas vezes necessário o emprego de beta-bloqueadores

orais ou endovenosos para se atingir esta freqüência.

Para os exames de cálcio escore não é necessário a

injeção de contraste, porém na angiografia coronária

por TCMD a injeção de contraste iodado é fundamental

(vide abaixo).

Radiação

Como a TC é baseada na emissão de raios-X, a

preocupação com a exposição do paciente à radiação

ionizante deve ser lembrada. A tabela 8 mostra a

incidência de radiação na comparação de diversos

métodos de imagem em cardiologia. Observa-se que a

exposição da angiotomografia coronária é atualmente

equivalente à da cintilografia para pesquisa de isquemia,

podendo ser superior a um cateterismo diagnóstico57.

Algumas técnicas de modulação de dose em TCMD

podem ser empregadas atualmente, reduzindo a dose

aplicada em até 40% às doses usuais.

Contraste

Os contrastes utilizados nos exames de angiotomografia

coronária são a base de iodo e, diferentemente do gadolínio

utilizado na RMC, possuem nefrotoxicidade e maior

incidência de reações adversas. Deve-se dar preferência

nos exames de angiotomografia coronária para contrastes

não-iônicos com baixa ou iso-osmolalidade para redução

destas reações adversas. Apesar disso, reações graves

são relativamente raras58 e a nefrotoxicidade do contraste

usualmente é auto-limitada, podendo ser prevenida

através da boa hidratação do paciente anteriormente ao

exame. Em comparação à angiografia invasiva que utiliza

uma média de 150ml de contraste, na angiotomografia

de 80 a 120ml usualmente são utilizados.

2. Escore de cálcio

O escore de cálcio quantifica a calcificação arterial

coronária (CAC), um marcador da presença e extensão

da doença aterosclerótica. A calcificação é definida como

uma lesão acima de 130 HU e pode ser calculada a partir

da soma ponderada das densidades acima de 130 HU

(escore de Agatston) ou por métodos de cálculo do volume

ou massa de cálcio.

A avaliação do escore de cálcio adiciona informações

no diagnóstico da DAC, complementando outras

informações de fatores de risco clínico, podendo alterar

e/ou acrescentar condutas, principalmente em pacientes

classificados como risco intermediário pelo escore

de Framingham59. Este fato já foi também validado

na população brasileira onde mostrou-se a mesma

importância clínica60. Assim, aceita-se que o escore de

cálcio traga as seguintes informações:

1) escore de cálcio negativo (CAC = 0) indica uma

baixa probabilidade de DAC e de eventos cardiovasculares

futuros;

2) ausência de CAC é preditiva de baixo risco em um

período de 2-5 anos;

3) escore de cálcio positivo (CAC > 0) confirma a

presença de DAC;

4) valor de escore de cálcio alto (> 400 ou > percentil

75 para a idade e sexo) significa risco moderado a alto

de eventos clínicos em 2-5 anos;

5) medida da CAC é preditora independente de

eventos e acrescenta valor prognóstico em relação aos

fatores de risco tradicionais de Framingham e à proteína

C-reativa;

6) a quantificação da CAC pode alterar a conduta clínica,

principalmente em pacientes de risco intermediário.

O escore de cálcio tem suas limitações e não deve ser

utilizado para estimar a presença de obstruções luminais,

não deve ser utilizado para monitoramento de resposta

terapêutica e não deve ser utilizado na fase aguda ou

em pacientes que já tenham documentação de DAC

comprovada61. As recomendações para uso do escore de

cálcio estão listadas na Tabela 9.

3. Angiotomografia de coronárias

O uso da TCMD para realização da angiotomografia de

coronárias é hoje uma realidade clínica62, aplicável em

casos específicos conforme segue abaixo. A realização

de angiografia coronária não invasiva é factível para

aparelhos com capacidade de adquirir, no mínimo, 16

cortes por rotação.

Tabela 8 – Radiação dos métodos de tomografia e

demais métodos diagnósticos em cardiologia57

Situação Dose efetiva (em mSv)*

Exposição natural ao ambiente (anual) 2,5 a 3,6

Radiografia de tórax – 2 incidências 0,1 a 0,3

Escore de cálcio (EBTC) 1.1

Escore de cálcio (TCMD) 1,7 a 2,5

Angio-TC (EBTC) 1,7

Angio-TC (TCMD) 16 detectores 9,3 a 11,3

Angio-TC (TCMD) 64 detectores 13 a 17

Angio-TC (TCMD) 16 detectores com

modulação de dose

5,0 a 6,4

Angio-TC (TCMD) 64 detectores com

modulação de dose

5,4 a 9,4

SPECT repouso + stress (99Tc-sestamibi) 7,0

SPECT repouso (201Tl) 18

Angiografia coronária diagnóstica 2,3 a 5,6

Angioplastia coronária terapêutica 10 a 19

EBTC, tomografia computadorizada por emissão de elétrons;

TCMD, tomografia computadorizada de múltiplos detectores; mSv,

milisievert; Tc, tecnésio; Tl, tálio

e55 * Média homens e mulheres

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 87, Nº 3, Setembro 2006

I Diretriz de Ressonância e Tomografia Cardiovascular da

Sociedade Bras ileira de Ca rdiologia – Sumário Executivo

Artérias coronárias nativas

A realização da angiotomografia de coronárias está

sendo alvo de extensa pesquisa, com grande repercussão

nas principais revistas médicas63. Os principais trabalhos

com aparelhos de 16 e 64 cortes por rotação estão

apresentados na Tabela 1064,65. Os aparelhos de 64

detectores permitiram ganho marginal de resolução

espacial, mas uma redução de cerca de 40% no tempo

de apnéia, reduzindo artefatos respiratórios e de variações

do ritmo cardíaco, aumentando o número de artérias

analisáveis.

A experiência com angiotomografia de coronárias,

entretanto, ainda é limitada a populações específicas,

não sendo ainda estudado seu papel em comparação

com outros métodos não invasivos de detecção de DAC

ou em pacientes com baixo risco para a doença. Além

disso, usualmente foram estudados apenas artérias com

calibre superior a 1,5mm, não sendo clinicamente viável

na rotina a aplicação do método para análise quantitativa

de estenoses arteriais.

Assim, o método tem maior aplicação em pacientes

com probabilidade intermediária de DAC e testes

Tabela 9 - Indicações de realização de TCMD para

avaliação do escore de cálcio

Indicação Classe

1. Pacientes assintomáticos com risco intermediário

de eventos (10-20% em 10 anos) pelos critérios de

Framingham

I

2. Pacientes assintomáticos com histórico familiar de

DAC precoce.

IIa

3. Pacientes de baixo risco pelo escore de Framingham

(< 10% em 10 anos)

III

4. Pacientes de alto risco pelo escore de Framingham

(>20% em 10 anos) ou com doença arterial coronária

já diagnosticada

III

5. Seguimento da evolução do escore de cálcio III

DAC- doença arterial coronária

Tabela 10 – Desempenho diagnóstico da TCMD na detecção de estenoses coronárias em artérias nativas

Estudo

Cortes por

rotação

n Vasos Risco de DAC

Exclusão

(%)

Sens. Especif. VPP VPN

Nieman 200276 12 58 > 2.0mm Alto - 95 86 80 97

Ropers 200364* 12 77 > 1.5mm Alto 12 92 93 79 97

Hoffmann 200477 16 33 segmento Alto 17 63 95 64 96

Mollet 200478* 16 128 > 2.0mm Baixo-mod. - 92 95 79 98

Martuscelli 200479 16 64 > 1.5mm Mod. 16 89 98 90 98

Hoffmann 200563 16 103 > 1.5mm Mod-alto 6.4 97 87 90 95

Kefer 200534 16 52 > 1.5mm Mod - 82 79 56 83

Kuettner 200580 16 120 segmento Mod-alto - 85 98 91 96

Mollet 200565* 64 52 segmento Alto - 99 95 76 99

Leber 200581 64 55 segmento Mod-alto 7 73 97 75 97

Raff 200582* 64 70 segmento Alto 12 95 90 93 93

Ropers 200683* 64 84 > 1.5mm Alto 4 96 91 76 100

* Desempenho reportado na análise por paciente, não por segmento arterial.

funcionais não diagnósticos ou conflitantes ou em

pacientes com baixa probabilidade com testes funcionais

positivos66. O exame não deve ser realizado ainda para

pacientes com baixa probabilidade de DAC assintomáticos

ou com teste de isquemia negativos ou para seguimento

de lesões obstrutivas identificadas em angiografia prévia.

Além disso, grande quantidade de cálcio coronário pode

limitar a interpretação completa do exame. Um resumo

das indicações atuais da angiotomografia de coronária

está na tabela 11.

Re-estenose intra-stent

A angiotomografia de coronárias para avaliação da

re-estenose intra-stent não deve ser utilizada na rotina

clínica de maneira geral, pois tem sensibilidade apenas

moderada67. Porém, quando são analisados apenas stents

com diâmetros superiores a 3 mm ou aqueles implantados

em tronco de coronária esquerda, a acurácia diagnóstica

aumenta significativamente68.

Enxertos coronários cirúrgicos

A determinação da patência de enxertos coronários

pela TCMD tem alta acurácia diagnóstica69, sendo

limitada apenas por artefatos dos clipes cirúrgicos e

menor sensibilidade diagnóstica dos trechos distais

das anastomoses ou grande quantidade de cálcio em

pacientes com DAC avançada.

Angiotomografia na avaliação da dor

torácica

O uso da angio-TC em situações de dor torácica aguda

ainda tem experiência limitada mas recentes estudos

demonstraram alta sensibilidade e especificidade no

diagnóstico de DAC nestas situações70. Além disso, com

protocolos específicos71, pode-se fazer o diagnóstico

diferencial de síndrome coronariana aguda, dissecção de

aorta e embolia pulmonar (“descarte triplo”).

 
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